Cateterismo Intermitente Limpo - Acompanhamento

VII. Avaliação do CIL

Toda criança que faz CIL deve ser monitorada. É comum os pais aprenderem o procedimento e não agendarem retornos com o educador seja ele um médico ou uma enfermeira.

Algumas situações podem ou precisam ser alteradas com o crescimento e desenvolvimento da criança que faz CIL ou de acordo com a evolução da sua bexiga.

Portanto...

Toda criança que faz CIL deve retornar ao serviço que executou o treinamento pelo menos uma vez por ano.

Como avaliar o CIL

A avaliação do procedimento deve levar em conta a técnica de execução do procedimento, o volume urinário por cateterização, o volume urinário por dia, o intervalo entre as cateterizações e a ocorrência de perdas urinárias entre os cateterismos. Para que o educador possa avaliar estes dados, ele deve capacitar o educando para preencher o diário urinário com precisão.

Estas avaliações devem ser periódicas para que ajustes possam ser feitos, no intuito de, garantir a eficácia do esvaziamento vesical e garantir que o objetivo a ser alcançado com o procedimento obtenha êxito. 

Não se pode esquecer que a pressão detrusora superior a 20 cm H₂O durante o enchimento e a presença de hiperatividade detrusora com altas pressões está associada à perda urinária nos intervalos dos cateterismos e à lesão renal.

O profissional que executa a capacitação do cuidador/criança e faz as avaliações do procedimento deve conhecer anatomia e fisiologia urinária, os efeitos deletérios da permanência de pressões elevadas intravesicais, o estudo urodinâmico e suas implicações clínicas e, principalmente, saber avaliar o diário urinário. 

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CIL através de estoma continente

V. Estoma continente: Mitrofanoff, Monti ou Macedo’s Pouch

Ampliação Vesical

Nos casos em que ocorra evolução desfavorável, mesmo fazendo CIL e tomando a Oxibutinina, reservam-se outras formas de abordagens terapêuticas:

Se a criança for pequena, a opção de escolha é a Vesicostomia - Derivação urinária incontinente mais comum entre as crianças e bem aceita pela família. Caracteriza-se pela exteriorização de um segmento da bexiga na parede supra púbica, o estoma. A urina é drenada diretamente na fralda e credita-se à facilidade no cuidar, a melhor aceitação da mesma. 

Vesicostomia

É a derivação mais utilizada para garantir a eliminação da urina nas situações de ITUs de repetição de difícil controle, especialmente nas bexigas neurogênicas. É mantida até que a criança apresente condições clínicas para a realização da operação adequada ou apresente condições para uma derivação continente cateterizável.

Atualmente a principal operação é a reconstrução do trato urinário inferior com a utilização de seguimentos intestinais e confecção de estoma continente para garantir um acesso adequado ao reservatório urinário e facilitar a cateterização.

O CIL foi fundamental para o desenvolvimento das reconstruções vesicais através da substituição e/ou ampliação da bexiga.

Mitrofanoff

MP 

A técnica de execução do CIL em um estoma continente não difere da técnica original a não ser pela facilidade ao acesso. 

O cateter ideal para cateterizar o estoma é o de calibre 12.

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Cateterismo Intermitente Limpo - Frequência

IV.  Frequência do CIL

Já está bem definido na literatura o valor do estudo urodinâmico no diagnóstico e no seguimento das crianças portadoras de disfunção vesico-esfincteriana. O conhecimento do tipo de disfunção vesical e esfincteriana e o conhecimento das pressões vesicais durante o enchimento e das pressões de perdas urinárias da criança com bexiga neurogênica é que vão nortear a indicação do CIL e a frequência ideal para a realização do mesmo. 

Mas...

Nem sempre os médicos que cuidam destas crianças conseguem realizar o Estudo Urodinâmico e, embasados na avaliação clínica, precisam indicar o CIL. Nestes casos, o diário urinário é o instrumento que, quando realizado com critérios bem estabelecidos, fornece dados significativos para a avaliação clínica do CIL e possível ajuste na frequência do procedimento.

Apesar dos vários estudos, realizados por vários autores, sobre a frequência com que o CIL deva ser realizado diariamente, ainda não se tem um número ideal para todos os pacientes. Sabe-se que ela varia de acordo com o tipo de disfunção vesical, com os níveis de pressão detrusora durante o enchimento e com os níveis da pressão de perda, isto é: o CIL deve ser realizado antes que a pressão detrusora alcance níveis capazes de prejudicar os rins durante o enchimento vesical.

Na falta do estudo urodinâmico, o CIL em crianças portadoras de bexiga neurogênica deve ser realizado de 4 a 5 vezes por dia, com intervalos regulares entre as cateterizações de 4 a 5 horas, respeitando o período noturno, de sono e repouso, que não deve ultrapassar de 8 horas.

O acompanhamento pode ser feito através do diário urinário até que se realize um estudo urodinâmico.

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CIL – Detalhes: 5 de 5 - Porque não usar luvas de látex

A Mielomeningocele e as luvas

Normalmente, as crianças não nascem com alergia ao látex, mas as crianças com Mielomeningocele tem maior probabilidade de desenvolver alergia ao látex.

Isto é um fato.

As manifestações clínicas variam de leves a graves e vai desde rinite, conjuntivite, dermatite de contato, até reações sistêmicas leves, moderadas ou graves, como a anafilaxia.

Alguns estudos científicos afirmam que a possibilidade de uma criança portadora de Mielomeningocele apresentar choque anafilático provocado pelo látex, durante uma cirurgia, é 500% maior.

Atualmente, os serviços especializados evitam o contato da criança portadora de Mielomeningocele com látex porque a prevalência de alergia ao látex nesses pacientes pode ser alta (varia de 1 a 49% e pode chegar a 73% em procedimentos cirúrgicos) e a sensibilização ao látex aumenta ao longo dos anos.

Além das luvas, o látex está presente em inúmeros objetos, alguns de manuseio médico, como garrotes para punção venosa e cateteres urinários de demora. Objetos de uso habitual, como chupetas, mamadeiras, brinquedos, balões, cosméticos e roupas, também podem conter látex em sua composição.

A única maneira de evitar essa sensibilização é suprimindo o contato com látex em todos os pacientes de alto risco, em que estão incluídos os portadores de Mielomeningocele.

O que fazer?                                         

Os serviços de saúde devem providenciar material sem látex para atender esta população.

Isto é um direito do paciente e um dever da instituição.

Quanto às luvas sem látex, atualmente o mercado dispõe de ótimas alternativas: as famosas luvas “látex free” de Polietileno, PVC (Vinil) ou de Polímeros de Nitrila. O custo, destas luvas, varia de acordo com o produto escolhido. As de Polietileno são as mais baratas e as de Polímero de Nitrila, as mais caras. Para procedimentos cirúrgicos, as luvas recomendadas são as de Polímero de Nitrila.

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CIL – Detalhes: 4 de 5 - Porque não empurrar a urina, nem aspirar com seringa

Credé ou Valsalva

Vamos começar pelo começo?

A urina deve ser eliminada espontaneamente por micção ou por CIL.

Por que o CIL foi indicado?

O CIL é indicado, normalmente, porque a pressão intravesical alcançou valores deletérios ao trato urinário superior: ureteres e rins. Isto é: a pressão que a urina faz na parede da bexiga é alta a ponto de dilatar os ureteres, forçar a sua saída pela uretra e/ou o seu retorno para os rins.

O que é Credé?

O Credé é uma manobra bastante utilizada, até hoje e infelizmente, por alguns profissionais que atendem crianças com bexiga neurogênica. Essa manobra se caracteriza pela compressão da bexiga através da palpação suprapúbica.

Pensem comigo!

Se o CIL é indicado para aliviar a pressão intravesical, por que ‘cargas d’água’ alguém vai fazer uma manobra que expele a urina por causa do aumento da pressão intravesical?

É exatamente isto que a manobra de Credé e a Valsalva (mandar a criança fazer força para urinar) fazem.

Portanto...

Mãezinhas especiais...

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Por que não aspirar a urina com seringa durante o CIL?

Quando a urina é aspirada com seringa com a finalidade de agilizar o CIL, o executor do procedimento pode causar pequenas lesões na parede interna da bexiga. Isto acontece porque a parede da bexiga encosta no orifício do cateter provocando lesões que facilitam a penetração de bactérias e, principalmente, se cicatriza endurecendo ainda mais a bexiga que já não é boa. O fato da criança com Mielomeningocele não ter sensibilidade à dor aumenta, ainda mais, o risco de lesão não percebida.

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CIL – Detalhes: 3 de 5 - Que cateter usar para fazer o CIL?

Boa pergunta...

A evolução científica, tecnológica e farmacológica tem contribuído muito para que a realização do CIL alcance altos níveis de segurança e qualidade.

Hoje o mercado oferece cateter de vários materiais, vários tamanhos, com ou sem lubrificante, com um ou dois orifícios na ponta, anti-alergênico ou não.

A escolha do cateter deve levar em consideração alguns quesitos como: material, custo e calibre.

Material

A elevada prevalência de sensibilidade ao látex na população portadora de Bexiga Neurogênica fez com que os cateteres usados para CIL sejam fabricados sem látex. A maioria deles é de material siliconado.

Nos casos de cateterização dolorosa ou na presença de estenose uretral devem-se usar os cateteres com revestimento hidrofílico, mais conhecido como pré-lubrificado.

Custo

Varia de menos do que 1 para mais de 15 reais. O preço do cateter depende exclusivamente do material. A aquisição do cateter depende da condição financeira da família ou do Estado. No Brasil, as famílias com baixa renda, recebem o cateter, gratuitamente.

Calibre

O calibre ideal do cateter para realizar o CIL deve levar em consideração a idade da criança, mas no caso das crianças portadoras de Disrafismo Raquimedular, deve-se considerar a necessidade de garantir o esvaziamento vesical natural e com eficácia. Isto é: a urina deve sair naturalmente pelo cateter, sem auxílio de aspiração com seringas ou compressão abdominal para empurrar a urina. No CIL, para que a urina saia naturalmente, o cateter ideal, diferentemente de situações de cateterização eventual, deve ser o mais calibroso possível.  

No nosso serviço, definimos o calibre do cateter da seguinte forma:

Isto tem uma explicação...

Crianças que fazem CIL tem facilidade para formarem sedimentos na urina (parece um pozinho branco, água de arroz no final da drenagem) e somente cateter de maior calibre consegue drenar estes resíduos.

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CIL – Detalhes: 2 de 5 - Precisa usar lubrificante no cateter do CIL?

Gel lubrificante hidrossolúvel

O uso do gel lubrificante hidrossolúvel, “Lidocaína”, é importante para preservar a mucosa uretral. No Brasil, o único gel lubrificante que é hidrossolúvel é a Lidocaína. Vários nomes comerciais: Lidogel, Xilogel, Xylocaína, etc. são comercializados em farmácias e não precisam de receita médica para comprar.

Cuidado! Lidocaína pomada não pode ser usada, porque as pomadas de lidocaína contém vaselina e este produto é gorduroso e não dissolve na urina podendo levar à formação de cálculos na bexiga.

Por que usar gel lubrificante hidrossolúvel?

Faça um teste:

Feche a mão não dominante (normalmente, a esquerda) com força.

Com a mão dominante (normalmente, a direita) passe o cateter até a sua ponta aparecer, em baixo.

Viram como foi difícil passar o cateter?

Repita o procedimento colocando uma pequena gota de lidocaína, em cima, na mão fechada e passe o cateter novamente.

Ha há!! Peguei, vocês!

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CIL – Detalhes: 1 de 5 - O que usar para fazer o CIL?

                   Material e medicamento

         O material necessário para a realização do CIL é cateter uretral e lenço umedecido ou algodão com água é sabão. A lidocaína gel 2% S/A é um medicamento.
         Todos os outros materiais ou medicamentos são desnecessários.

                  Calma! Posso explicar...

                  Por que usar Lenço umedecido?
          Observem o nome do procedimento – Cateterismo Intermitente Limpo.

               O próprio nome já nos leva para a desmistificação da técnica. A melhor e mais simples forma de limpar a pele ou a mucosa é com o uso de água e sabão, assim como no banho.

             Entãããããão... Presume-se que limpar a mucosa do meato uretral com água e sabão é mais saudável do que usar outro produto.

                  – Certo?

                  – Ceeeeerto.

              Ao decidir limpar com água e sabão tem-se que escolher o material para fazer esta limpeza. Nesta hora é necessário lembrar que o que vai ser limpo é mucosa e que mucosa é mais sensível que pele, portanto material abrasivo como gaze pode produzir microlesões no local. Ao descartar o uso da gaze resta-nos buscar alternativas e, é aí, que entra o algodão embebido em água com sabão, porque o algodão molhado fica macio e não solta fiapos. Como o lenço umedecido é composto por um material macio embebido em água com sabão torna-se uma ótima e prática alternativa.

                 Não ficou convencido?

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CIL - Como fazer o Cateterismo Intermitente Limpo?

III. Execução do CIL

O treinamento do cuidador e/ou da criança para a realização do Cateterismo Intermitente Limpo (CIL) deve levar em conta, apesar do abandono da técnica estéril depois da grande contribuição de Lapides e colaboradores, que o procedimento exige sistematização com critérios rigorosos de higiene e organização para a sua execução.

A técnica usada atualmente ainda é a técnica descrita por Lapides e colaboradores em 1972 e consiste da higiene rigorosa das mãos e do meato uretral, do uso do gel lubrificante hidrossolúvel e de um cateter apropriado para a idade.  

Para garantir a organização do procedimento recomenda-se:

1.    Separar o material:

ü  Lenço umedecido ou algodão embebido em água com sabão

ü  Cateter adequado

ü  Gel lubrificante hidrossolúvel

2.    Lavar as mãos:

3.    Preparar o material:

ü  Abrir o saco que protege o cateter

ü  Pingar uma gota do gel lubrificante hidrossolúvel no saco protetor do cateter se for menina. Se for menino, pode pingar direto no meato uretral  

4.    Posicionar a criança e se posicionar com segurança e conforto

5.    Fazer a higiene íntima:

ü  De cima para baixo e do centro para a periferia

6.    Visibilizar o meato uretral

7.    Lubrificar o meato ou a ponta do cateter

8.    Introduzir o cateter aberto até retornar urina, depois, introduzir mais 2 cm

9.    Esvaziar a bexiga naturalmente

10. Remover o cateter

O CIL deve ser visto como um facilitador e deve ser demonstrado, através dos recursos didáticos específicos para cada educando, como um procedimento de fácil execução que é capaz de reduzir perigos como a infecção urinária e a lesão renal além de melhorar, extremamente, a vida de muitas crianças com desordens urinárias.

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CIL - Da indicação ao treinamento

 II. Da indicação do CIL ao treinamento do cuidador/criança 

 O Cateterismo Intermitente Limpo é a medida preventiva mais efetiva na disfunção vesico-esfincteriana, porém seu emprego modifica o estilo de vida do binômio cuidador/criança, tanto em termos físico quanto psicossociocultural.

A família costuma receber a indicação do CIL como um problema a mais. Na maioria das vezes, sentem-se incapazes e assustadas devido à falta de familiaridade com o procedimento. Cabe ao UroPediatra, ao indicar o CIL, apresentar o procedimento como um ato de amor: 

O enfermeiro ao iniciar a capacitação do cuidador ou da criança deve conhecer os processos de ensino-aprendizagem e utilizar as estratégias pedagógicas pertinentes levando em conta, sempre, que o educador e educando tem posturas ativas e coparticipantes e que o treinamento visa capacitar o cuidador e a criança quanto ao modo e ao motivo da realização do CIL. O binômio mãe/filho precisa sentir segurança e confiança no educador para que ocorra uma aliança entre os mesmos e, consequentemente, garantia de qualidade neste cuidado tão específico.

Neste processo, é fundamental que o educador centre sua orientação técnico-assistencial nos aspectos anatomofisiológico e na técnica de execução do procedimento, sem deixar de fazê-la associada a uma visão mais integral e humanizada do binômio mãe/criança. Respeitar o tempo necessário para a aprendizagem do educando é o primeiro passo para o sucesso do treinamento.

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Cateterismo Intermitente Limpo - CIL

Cateterismo Intermitente Limpo

I. Introdução

A Disfunção Vesico-esfincteriana de origem neurológica, mais conhecida como Bexiga Neurogênica, é uma afecção crônica ligada à presença de malformações congênitas que acomete principalmente as crianças. Os distúrbios miccionais causados por alterações neurológicas tem sido a principal causa de lesão do trato urinário no grupo etário pediátrico. A mais freqüente lesão medular congênita é a mielomeningocele.  Estas crianças tanto podem apresentar alteração no armazenamento vesical caracterizada pela incontinência urinária, como retenção devido ao mau esvaziamento do conteúdo vesical. Tanto em uma situação como na outra, há presença de urina residual.  

O distúrbio na dinâmica de armazenamento e esvaziamento da bexiga associado à presença de urina residual e à ocorrência de infecções urinárias de repetição leva à deterioração renal progressiva. Com o comprometimento da função do reservatório a urina pode ser armazenada sob altas pressões e este quadro pode ser piorado pela hiperatividade da musculatura vesical principalmente quando esta estiver associada à resistência esfincteriana na eliminação urinária.    

O tratamento da disfunção vesico-esfincteriana deve evitar e/ou prevenir a perda da função renal por meio do esvaziamento vesical completo, prevenir as infecções urinárias recorrentes, controlar a pressão intravesical e, se possível, alcançar a continência urinária. Esta proposta tem sido conseguida com a implementação cada vez mais precoce do Cateterismo Intermitente Limpo(CIL) associado ou não, ao uso de drogas anticolinérgicas.

O cateterismo intermitente foi proposto por Guttmann em 1966, porém a técnica de cateterização proposta foi a estéril necessitando de um médico ou de uma enfermeira para executá-la.  Em 1972, Lapides e colaboradores lançaram a idéia de que o cateterismo intermitente não precisava ser estéril e devia ser realizado, sempre que possível, pelo próprio paciente.

A efetividade do CIL em crianças portadoras de disfunção vesico-esfincteriana repercute em melhora e/ou estabilização do quadro urológico, minimização de infecções urinárias sintomáticas, apesar da bacteriúria assintomática persistente e, em algumas situações, à aquisição da continência urinária.

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A Mielomeningocele na minha casa

Por que logo meu filho(a) nasceu com esse probleminha?

Esta é a questão. Ainda não se sabe ao certo quais são as causas, mas suspeita-se de alguns fatores tais como fatores genéticos, fatores ligados ao ambiente, exposição a medicamentos, falta de ácido fólico.

E o pré-natal?

O pré-natal deve ser feito em toda e qualquer gravidez mais deve ser acompanhado com mais carinho e mais de perto quando se encontra algum probleminha na linda criança que esta por vir. Não é, via de regra, mas condições mais severas e adversas podem limitar o desempenho motor da criança.

 Ajuda bastante também quando a gravidez é programada e a mamãe pode tomar o ácido fólico quando deve ser tomado porque ele protege o sistema nervoso em formação.

É uma doença comum?

Não. É uma doença rara, principalmente, porque em muitos países a lei permite que as mães interrompam a gravidez.  

Vejam este quadro

Problemas mais comuns associados

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Colaboração de Suellen Santos.

Obrigada!

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A mielo na menina mulher

Toda menina é uma mulher

Mulher que busca

Mulher que sofre

Mulher que luta

Mulher que vive

Mas... Toda menina é uma mulher!

Mulher que sorri

Mulher que faz rir

Por que... Toda menina é uma mulher!

Mulher que acredita

Que não desiste

Toda menina é uma mulher!

Mulher que quer

Mulher que pode

Mulher que é!

Em toda menina tem uma mulher!

Mulher que encanta, desbanca e se banca!

Ah! Toda menina é uma mulher!

Feliz Dia da Mulher!
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