Mielomeningocele

Você sabe o que é?

Por que falar de Mielomeningocele num blog de Urologia Pediátrica?

A Mielomeningocele é uma doença neurológica que varia muito de uma criança para outra.

Mas...

Todas as suas formas afetam o aparelho urinário e nem todos os médicos encaminham estas crianças para avaliação e acompanhamento do Urologista Pediátrico.

Uma pena! Infelizmente, muitas destas crianças portadoras de Mielomeningocele, só chegam ao Uropediatra depois que já tiveram prejuízos irreversíveis em seu trato urinário. Pior ainda, quando este prejuízo trata-se de lesão renal.

Se você conhece alguma criança portadora de Mielomeningocele que não é acompanhada por um Urologista Pediátrico, aconselhe, pegue no pé, insista!

Prevenir lesão renal é possível. E, não existe nenhum outro especialista médico mais capacitado que o Urologista Pediátrico para cuidar do trato urinário destas crianças.

Numa situação ideal, o acompanhamento do Urologista Pediátrico deve começar com o diagnóstico intraútero, isto é: antes da criança nascer.

Na maioria das vezes, a criança portadora de Mielomeningocele chega ao nosso serviço, no NUPEP (Núcleo de Urologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina), portando algum nível de prejuízo ao trato urinário. Uma pena!  

Mielomeningocele

Também conhecida como espinha bífida, é uma anomalia congênita, ou seja, uma malformação que se desenvolve ainda dentro do útero em torno da 3ª a 5ª semana de gestação. É uma anomalia do sistema nervoso caracterizada pelo fechamento parcial do tubo neural (da coluna).

Ela pode se apresentar de diferentes formas. Pode ser oculta e assintomática (Espinha Bífida Oculta), apresentar as meninges expostas (Meningocele) ou, além das meninges, a medula e as raízes nervosas podem estar expostas (Mielomeningocele).

Além disto, esta malformação pode atingir diferentes regiões da medula espinhal podendo ser cervical, torácica, lombar ou sacral; sendo que cada uma dessas localizações pode levar a um problema diferente, tais como: alterações sensoriais, motoras e cognitivas lembrando que essas alterações são variáveis e “pessoais”.

E a tal da Hidrocefalia?

Mais ou menos 80% das crianças portadoras de Mielomeningocele são portadoras de Hidrocefalia, situação causada pela obstrução do fluxo cérebro-espinhal (liquor), promovendo seu acúmulo anormal na cavidade craniana.

Todos esses problemas e dificuldades que vão surgindo geram uma situação de exclusão social que muitas vezes dificultam, e muito, os cuidados necessários para melhorar, inclusive, a qualidade de vida destas crianças.

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Colaboração de Suellen Santos.

Obrigada!

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Bexiga Neurogênica: Tipos

É só uma ou tem um monte?

Agora que já sabemos o que é uma bexiga neurogênica podemos falar de algumas diferenças que pode existir entre uma bexiga neurogênica e outra.

Uma bexiga neurogênica nunca é igual à outra, mas com o passar do tempo foi observado que mesmo sendo todas diferentes existem algumas peculiaridades entre elas.

Basicamente elas podem ser hipoativa ou hiperativa.

Mas o que é isso?

Temos uma bexiga neurogênica hipoativa quando o músculo da bexiga (detrusor) não contrai. Já vimos que para a urina sair o músculo precisa contrair e o esfíncter externo abrir. Nesse caso quando a urina sai é por transbordamento, ou seja, a urina vaza quando a bexiga está cheia demais e com isso a bexiga vai ficando cada vez maior, pois nunca esvazia corretamente e sempre sobra muita urina dentro dela.

Além disso, podemos ter o crescimento de bactérias e formação de cálculos porque a urina residual (aquela que sobra na bexiga) acumula muco e sedimentos.

Uma vez que o músculo não contrai, a urina sai porque a bexiga está muito cheia, ocorre vazamento (perda por transbordamento). Eu entendo que esta é uma situação bastante assustadora para as famílias, especialmente para as mães, porque elas acreditam que a criança urina naturalmente, o que não é verdade, mas é algo que precisa ficar bem entendido: crianças com bexiga neurogênica não apresentam micção, ato espontâneo e fisiológico de eliminar a urina, elas perdem urina e sem sentir.

Já na bexiga hiperativa o músculo detrusor contrai involuntariamente e independente da bexiga estar cheia ou vazia. Na maioria das vezes temos, nesse caso, uma bexiga pequena por não estar acostumada com grandes quantidades de urina e com paredes grossas, porque contrai o tempo todo e acaba ganhando tônus muscular. Esse tipo de bexiga neurogênica tende a ser acompanhada de Refluxo Vesicoureteral (urina volta da bexiga para os rins) devido às altas pressões que ela trabalha.

Nos dois casos, se não houver tratamento adequado, observamos infecções urinárias recorrentes e sintomáticas que é muito preocupante devido à lesão que pode causar aos rins, além da grande inconveniência da incontinência urinária.

Como descobrir se seu filho(a) tem bexiga neurogênica?

• Já desconfie se seu filho(a) nasceu com Mielomeningocele ou alguma lesão na medula, entre outras doenças como Esclerose Múltipla e Paralisia Cerebral.
• Se seu filho(a) faz pouco xixi e em gotinhas
• Se tem infecções urinárias com sintomas.
• Se sente dor na barriga.

Se você observar alguns desses sintomas procure um Urologista Pediátrico, ele vai pedir exames, investigar e te ajudar! 

E a Bexiga Neurogênica tem tratamento?

Tratamento sim, já visto em muitos casos com boa recuperação, no entanto a cura é incomum.

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Colaboração de Suellen Santos.

Obrigada!

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Bexiga Neurogênica

Ãhhhhh... O que é isso?

Calma... Muita calma nesta hora.

Já que falamos um pouco sobre a bexiga, agora podemos falar sobre um de seus defeitinhos.

A bexiga para esvaziar transmite a sensação de cheia para a medula espinhal. Mas, e quando a medula adquire ou já nasce com algum defeito?

Vamos por partes.

É através da medula espinhal que ocorrem as conexões neurais que transmitem os impulsos sensoriais e motores do cérebro para o corpo e do corpo para o cérebro. Cada parte da nossa coluna vertebral controla alguma coisinha em nosso corpo e a “parte” sacral controla parte dos membros inferiores, a sensibilidade da região genital e o funcionamento da bexiga e do intestino.

A micção está sujeita a mecanismos dependentes dos centros nervosos, assim, qualquer lesão nervosa que interfira nesses mecanismos causará modificação no funcionamento da bexiga. Desta forma, acontecerá uma disfunção da bexiga de origem neurológica denominada BEXIGA NEUROGÊNICA.

Qualquer lesão medular na região sacral vai afetar a bexiga?

Sim. A bexiga neurogênica, então, pode ser congênita, quando a criança nasce com alguma lesão medular, ou adquirida, como o próprio nome já diz, quando alguma lesão na medula é adquirida em alguma situação de trauma medular.

Inclusive, a novela “Viver a Vida”, uma das novelas da Rede Globo, abordou o tema trauma raquimedular e mostrou o drama vivido por Luciana, personagem de Aline Moraes, que após sofrer um acidente de carro, teve um trauma raquimedular (lesão na medula), foi parar numa cadeira de rodas e passou a tirar o xixi com um cateterzinho várias vezes ao dia. Isto é: a personagem da novela evoluiu com bexiga neurogênica por causa da lesão medular e teve que esvaziar a sua bexiga fazendo Cateterismo Intermitente Limpo (CIL).

Exemplos mais comuns de doenças que cursam com bexiga neurogênica:

Congênita: Mielomeningocele, Espinha Bífida.

Adquirida: Trauma Raquimedular. Esse trauma pode ser causado por um acidente automobilístico ou até por uma simples queda.

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        Colaboração de Suellen Santos.

Obrigada!

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Infecção Urinária – Causas

Infecção urinária, assim como todas as outras doenças, não cai do céu. Alguma coisa aconteceu ou está acontecendo para que a criança apresente esta infecção.

Muitas são as situações que favorecem o aparecimento da infecção urinária. Até a idade da criança tem sua relevância.

No primeiro ano de vida, especialmente nos primeiros meses, a principal causa de infecção urinária é a malformação congênita como: Válvula de Uretra Posterior e Mielomeningocele.

Com o crescimento da criança, outras situações costumam favorecer o aparecimento da infecção urinária. Nos meninos, podemos destacar a fimose, principalmente, por causa da dificuldade em se realizar uma higiene adequada; nas meninas, as disfunções miccionais por manterem a vulva continuamente contaminada.

Outra situação apontada pela literatura como causadora de infecção urinária, nas meninas, é a constipação intestinal, mas... “esta enfermeira/blogueira que aqui vos fala” não acredita nesta hipótese por entender que a constipação intestinal não vem isolada, isto é: em alguns anos trabalhando com esta população, nunca encontrei uma garota que tivesse constipação intestinal e não tivesse nenhuma alteração no seu padrão miccional.

Portanto, mamães do meu coração, se sua filha é constipada, averigue, também, seus hábitos de eliminação vesical:

Porque a menina com controle da micção:

Urinar é uma ação fisiológica e por isso as famílias tendem a não prestar muita atenção nos hábitos miccionais da criança, em especial, das meninas. Em situações de normalidade, não precisa monitorar mesmo, mas se esta criança tem ou teve um episódio de infecção urinária e não tem nenhuma outra doença capaz de favorecer a infecção, fique de olho!

Espera-se que criança que toma água em volumes e com frequência regular tenha hábitos miccionais mais adequados, consequentemente, menor chance de ter infecção urinária.

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Infecção Urinária – Tratamento

Na área da saúde é comum buscar a evidência científica para subsidiar as ações, mas, infelizmente, em se tratando de diagnóstico, como já vimos no post anterior, e tratamento da infecção urinária na infância, grande parte das diretrizes para diagnóstico e tratamento desta infecção ainda está baseada em opiniões consensuais e dogmáticas. Trabalhos multicêntricos, randomizados, controlados, duplo-cegos que busquem um consenso científico concreto precisam ser realizados para que as intervenções necessárias para a melhoria da qualidade do diagnóstico e da condução da infecção urinária na infância deixem de ser fragmentadas.

As opiniões são tão divergentes que, em algumas situações, são extremas. Um bom exemplo desta condição é a divergência de conduta que existe entre a Urologia Pediátrica e a Nefrologia Pediátrica. Enquanto a Urologia Pediátrica só considera infecção urinária e trata se houver a associação dos sintomas com o exame de urina, a Nefrologia Pediátrica considera infecção urinária e trata um exame de urina positivo para micróbios mesmo que a criança não apresente nenhum sintoma.

Por defender a conduta da Urologia Pediátrica, considero infecção urinária, somente, a associação dos sintomas com o exame de urina positivo para micróbios.

Portanto, se infecção urinária é uma doença caracterizada por um processo inflamatório decorrente de uma contaminação por micróbios, normalmente, bactérias do aparelho digestivo, espera-se que a criança apresente sintomas da doença e o tratamento deve abranger a causa e os sintomas.

Para tratar a infecção urinária é necessário realizar Urocultura e Antibiograma, exame de urina que identifica o micróbio causador e o antibiótico de escolha para matá-lo. A duração do tratamento depende do antimicrobiano usado. Sintomas como febre e dor, também, são tratados com a prescrição de analgésicos e antitérmicos.

Dica: ofereça ao seu filho líquido em volumes razoáveis e de hora em hora. Não espere que ele peça a água. A sede, por si só, já é sinal de desidratação.  

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Infecção Urinária – Diagnóstico

Parece fácil fazer diagnóstico de infecção urinária na criança e no adolescente, mas não é.

A própria família colabora para que a avaliação clínica não seja soberana. Cito como exemplo algumas informações que são relevantes para o médico e que por, aparentemente, não serem para a família, são descuidadas.

São elas:

Frequência miccional – a criança com infecção urinária tende a apresentar aumento na frequência das micções. Nem sempre a alteração no número de micções da criança por dia é percebida pela família. Lembrando que urinar é um ato fisiológico e depois que a criança adquire o controle da micção, o ato de urinar deixa de ser relevante para a família, naturalmente.

Cor e odor da urina – a alteração da cor e do odor é, frequentemente, a situação que mais incomoda as famílias, mas quando questionadas sobre a ingestão de líquidos, todas afirmam, categoricamente, que a criança toma muita água por dia.

Dor – na infecção urinária a camada interna da bexiga está inflamada. Se a infecção comprometer o trato urinário superior (ureteres e rins), a área comprometida pelo processo inflamatório será ainda maior.

Febre – a temperatura corporal aumenta na infecção. Valores acima de 38ºC indicam que algo está errado. Pode até não ser infecção urinária, mas precisa ser investigado.

Exame de urina – trata-se de um método diagnóstico simples e eficaz se a urina for colhida com critérios de higiene rigorosos.

A técnica ideal para a coleta de urina em crianças febris de dois meses a dois anos de idade, do sexo feminino e naquelas do sexo masculino não circuncidadas, uma vez que nestes casos a coleta por saco coletor apresenta alto grau de contaminação é a realizada por métodos invasivos: punção suprapúbica ou cateterização uretral.

Após a aquisição do controle esfincteriano, a coleta por jato médio torna-se possível e apresenta resultados confiáveis.  

Outros exames podem ser solicitados, pelo médico, quando ele considerar que a investigação diagnóstica precisa ser mais abrangente.

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Sinais e Sintomas da Infecção Urinária – algumas considerações

Vamos lá! 

Ao realizar uma pesquisa no ‘Google’ sobre infecção urinária é possível encontrar trilhões de resultados. Todos bons. Ao realizar a mesma pesquisa no ‘Google Acadêmico’, outros trilhões de resultados também serão encontrados. Também bons. Li alguns deles antes de escrever este post.

Por que fiz isto?

Porque me propus a escrever sobre os sinais e sintomas da infecção urinária com um único propósito: ajudar as famílias que são leigas na área da saúde. Portanto, respeitando as evidências científicas, explorarei, aqui, a minha experiência profissional.

Os sinais e sintomas da infecção urinária variam de acordo com a idade da criança e está diretamente relacionado com a capacidade de percepção e de comunicação da mesma. Isto é: um bebê terá que se apresentar ‘doentinho’ (ter febre, perder o apetite, ficar irritado) e não apresentar sinais de outro tipo de infecção, como a de vias aéreas superiores, para que o médico pense em investigar infecção urinária. Neste caso, a cor e o odor da urina também costumam ser consideradas.

Outras situações incluem as crianças portadoras de disrafismo espinhal (malformação congênita da medula e da coluna espinhal) e as que sofreram trauma raquimedular por não serem, na maioria das vezes, capazes de perceber a dor, um importante sintoma da infecção urinária. Nas crianças que realizaram transplante renal, o aumento da creatinina (composto orgânico nitrogenado encontrado no sangue) é um indicativo de infecção urinária, independente da associação com outros sintomas.

As meninas, ainda, estão expostas ao risco de uma situação bastante comum: a associação dos sintomas clássicos da Micção Disfuncional como: alteração no volume, na frequência, na cor e no odor da urina; dor em queimação ao urinar causada pela dermatite amoniacal, a assadura; secreção vaginal com cheiro forte, mais conhecida como ‘corrimento’, com um exame de urina positivo para a presença de micróbios. Na maioria das vezes, esta situação é tratada como infecção urinária por algumas especialidades pediátricas, mesmo que a criança não apresente nenhum dos sintomas clássicos da doença. 

Tá aí, o que é considerado “Tratamento do Exame de Urina” e não da doença da criança.

Feitas estas considerações, pode-se dizer que, apesar das evidências científicas ou da falta delas, relacionadas aos sinais e sintomas da infecção urinária, muitas são as formas de apresentação e de avaliação da mesma.

Certeza mesmo, só que: a infecção urinária é uma doença e a criança que está com infecção urinária está doente, ou seja: além do exame positivo para a presença de micróbios na urina, a criança apresenta sinais e sintomas da doença, sendo que os principais são: febre alta, perda do apetite e dor.

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Infecção Urinária - Terminologia

As palavras que os médicos e a equipe de saúde usam, comuns no nosso dia-a-dia, nem sempre são corriqueiras para as famílias das crianças que apresentam infecção urinária.

Para facilitar o entendimento da doença, os termos mais utilizados nas infecções urinárias serão descritos aqui:

Estéril

Significa ausência de micróbios. O aparelho urinário é estéril até o terço terminal da uretra, consequentemente, espera-se que a urina seja estéril. Mas...

Contaminação

É a urina que contém micróbios na ausência de infecção urinária, isto é: os micróbios, apesar de presentes na urina, podem ter vindo da parte terminal da uretra e não estão causando nenhum dano ao aparelho urinário. Esta situação ocorre, normalmente, quando a coleta da urina para a realização do exame não foi realizada com os cuidados necessários. Mas...

Colonização

A urina pode ter sido colhida corretamente, a criança pode não estar com infecção urinária no momento, no entanto, se ela teve uma infecção recente, tratada com sucesso, ela pode apresentar os micróbios na urina, ainda, e não ter mais a infecção, ou se ela faz Cateterismo Intermitente Limpo, ato de retirar a urina com um cateterzinho porque a criança não consegue urinar espontaneamente, ela também pode ter micróbios na urina sem ter infecção. Isto é: considera-se COLONIZAÇÂO quando a urina tem micróbios, mas eles não estão causando nenhum dano ao trato urinário da criança, ou seja, o aparelho urinário convive normalmente com os micróbios, assim como as nossas bocas estão cheias deles e nem por isso estamos infectadas. Então...

Bacteriúria

É a presença de bactérias na urina. Se estas bactérias estiverem causando danos ao trato urinário, trata-se de uma infecção, se não estiverem, trata-se de uma colonização.

Cicatriz renal

São lesões que podem ser encontradas nos rins das crianças que tem infecção urinária grave. 

Sinais e sintomas

São as manifestações clínicas que as crianças apresentam quando estão com infecção. As principais são: febre alta, dor e perda do apetite. Alteração no cheiro e na cor da urina podem ser sinal de desidratação (falta de ingestão de água mesmo) em crianças colonizadas. Isto é: para ter infecção urinária é necessário ter micróbios na urina e pelo menos um dos sintomas que são relevantes: febre, dor ou perda de apetite.

Atenção!

Urina 1

Exame realizado, no caso de suspeita de infecção urinária, para avaliar se tem micróbios, principalmente.

Urocultura e antibiograma

Caso o exame de urina aponte para a presença de micróbios na urina, este exame é recomendado para identificar o tipo de micróbio e o tipo de antibiótico que matará o micróbio identificado.

Antibioticoterapia

Tratamento clínico com antibiótico, por período pré-definido, para curar a criança que está com infecção urinária.

Antibioticoprofilaxia

Uso de antibiótico por período prolongado com o objetivo de prevenir a infecção urinária.

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Infecção Urinária - Conceito

O trato urinário normal é estéril. Infecção do Trato Urinário é doença séria e grave mesmo quando se apresenta como uma simples infecção urinária.

Infecção Urinária é a contaminação do aparelho urinário por micróbios, normalmente, da flora intestinal, entre outros. A contaminação por via ascendente é a mais comum.

É uma doença comum da infância, ocorre em todas as idades, do neonato ao adulto jovem. Durante o primeiro ano de vida, devido ao maior número de malformações congênitas, especialmente válvula de uretra posterior, acomete preferencialmente os meninos. A partir dos 2 anos de idade, durante toda a infância e principalmente na fase pré-escolar, as meninas são acometidas muito mais do que os meninos.

A infecção urinária ocupa um destaque importante na Pediatria, na Nefrologia Pediátrica e na Urologia Pediátrica, porque a sua morbidade e mortalidade, apesar da eficácia dos antibióticos, mantém-se de maneira considerável. E isto não só é devido à relativamente alta incidência,  como também ao risco potencial que representa para a função renal que pode vir  a ser, irreversivelmente comprometida.

As infecções urinárias são responsáveis por aproximadamente 20% de todas as consultas pediátricas, e as ‘crônicas’, as tais infecções urinárias de repetição, constituem uma das principais causas de Insuficiência Renal Terminal, isto é: aquelas crianças que necessitarão precoce ou tardiamente de tratamentos de substituição renal (diálise peritoneal ambulatorial contínua - CAPD, hemodiálise e transplante renal).

No entanto, a maioria das infecções urinárias é simples e fácil de ser tratada, mas se não for este o caso, deve-se lembrar de que, às vezes, a ‘simples’ infecção é apenas um indicativo de uma grave alteração anatômica ou funcional do aparelho urinário que, por sua vez, condiciona o aparecimento da infecção e perpetua a mesma produzindo lesões altamente agressivas ao parênquima renal.

Infecções urinárias de repetição precisam e merecem a avaliação de um Urologista Pediátrico para que este possa averiguar a relação desta infecção com uma possível malformação congênita do trato urinário que precisa de correção cirúrgica e, também, com o funcionamento vesical porque uma bexiga, aparentemente normal anatomicamente, que não funcione bem, pode causar os tais estragos irreversíveis no trato urinário superior: ureteres e rins. 

Concluindo, por mais que possa parecer uma doença relativamente simples,  a verdade é que a infecção urinária segue constituindo-se num intrincado e difícil problema para as especialidades médicas pediátricas que estão a requerer conhecimentos cada vez mais profundos sobre os fenômenos que cortejam e que podem conduzi-la a situações clínicas graves, na sua evolução ou simplesmente surgir como um fato clínico aparentemente benigno, como, o de uma bacteriúria assintomática.

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Infecção Urinária

A Infecção Urinária ou Infecção do Trato Urinário ou, simplesmente, ITU é a segunda doença mais comum na infância, perde somente para as infecções respiratórias. 

Vale lembrar que as ITUs ocorrem, mais frequentemente, em crianças até os seis anos de idade, especialmente nas meninas, e em mulheres jovens. A prevalência dessas infecções se eleva com a idade, passando a representar doença de grande importância em adultos idosos. No entanto, abordarei, aqui, somente sobre as ITUs nas crianças e adolescentes.

Para facilitar a compreensão, descreverei a ITU de forma bem fragmentada: assunto por assunto, situação por situação e o que mais considerar conveniente para tentar abranger todos os aspectos da infecção urinária na infância.

Então, ao que interessa!         

Inicialmente, os assuntos serão divididos sem nenhuma relevância, mas com o intuito de facilitar a nossa comunicação. São eles:

Conceito e o que ‘parece’ similar

Sinais e sintomas

Exames diagnósticos

Tratamento

A doença como sintoma de outra doença

Prevenção

Acredito que, com esta abordagem, conseguirei desenvolver todos os aspectos da ITU e esclarecer os pais das crianças e adolescentes sobre um tema que gera muita discussão nas especialidades médicas, especialmente: na Urologia Pediátrica e na Nefrologia Pediátrica, especialidades que cuidam de crianças com Infecção Urinária, às vezes, associada a outras doenças.

Apesar de compactuar com a conduta da UroPed defenderei a evidência científica, independente da linguagem coloquial utilizada neste espaço, obviamente.

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A Urina

 E o xixi, hein!?

Uma enorme quantidade de sangue é processada nos rins, por dia e, a urina, é o produto final desse processo.

A urina é um liquido excretado pelos rins através das vias urinárias. Desempenha um papel importante na regulação do balanço de líquidos e no equilíbrio entre ácidos e bases. 

Composição da urina

A urina é composta, aproximadamente, por 95% de água e 5% de substâncias orgânicas e inorgânicas dissolvidas. Destes 5%, 2% é ureia e os 3% restantes, são: fosfato, sulfato, amônia, magnésio, cálcio, ácido úrico, creatina, sódio, potássio e outros elementos.

Características da urina

A concentração, a acidez e o volume da urina são regulados por hormônios. O hormônio antidiurético e a aldosterona atuam nos rins para garantir que a água, os sais e o equilíbrio ácido-base do organismo se mantenham dentro de limites ideais. A quantidade de água ingerida influi, diretamente, no aspecto da urina.

A urina é normalmente estéril quando é expelida e tem um odor discreto. O cheiro desagradável da urina deve-se à ação de bactérias. 

A urina e a água

Portanto, manter uma criança hidratada só traz benefícios para ela. 
Veja as vantagens de uma boa ingestão de água:

·       Melhora o funcionamento dos rins, que filtram o sangue retirando as impurezas e concentrando-as na urina.

·         Pode ajudar a reduzir a formação de pedras nos rins.

·         Ajuda no bom funcionamento dos órgãos.

·         Evita infecções de urina.
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