3 – Sondagens vesical de Demora, de Alívio e Limpa

         

         # Qual a diferença entre Sonda Vesical de Demora, Sonda Vesical   
          de Alívio e Cateterismo Intermitente Limpo?

         Nenhuma e muitas.

         O objetivo dos tipos de sondagem vesical é o mesmo: esvaziar a bexiga. No entanto, ‘esvaziar a bexiga’ é o principal ponto em comum entre estes 3 tipos de cateterização.

         A indicação do procedimento e o tipo de material utilizado são diferentes, mas o que mais incomoda a família da criança que precisa ser cateterizada é a técnica para a realização das sondagens.

         A maioria das famílias quando busca capacitação para realizar o CIL já vivenciou, em algum momento, experiências com Sonda Vesical de Demora e com Cateterismo Vesical de Alívio e costuma trazer na bagagem o pior destas experiências.

         Algumas considerações:

• O trato urinário é estéril – livre de micro-organismos.
• Se o trato urinário é estéril, a técnica para introduzir um cateter no trato urinário deve ser asséptica.
• Ao ser submetido à cateterizações regulares, a urina será colonizada.
• CIL é um tipo de cateterização regular.

  Portanto...

         Sondagem Vesical de Demora – É o tipo de sondagem vesical mais utilizado. Neste caso a sonda permanece no trato urinário e é conectada a uma bolsa coletora para coletar a urina do paciente. A SVD tem indicação bastante restrita, deve ser evitada sempre que possível e deve ser removida assim que puder. Este procedimento precisa de técnica asséptica porque a técnica asséptica permite a criação de ambientes esterilizados, com a finalidade de evitar o risco de infecções.

Sonda com coletor fechado

         Sondagem Vesical de Alívio – É um tipo de sondagem vesical com indicações mais restritas ainda. Consiste de uma cateterização vesical com cateter siliconado (Sonda Uretral) para esvaziar a bexiga, injetar medicamento ou colher urina estéril para exame. Procedimento que deve ser realizado com técnica asséptica e em situações especiais.

Cateter uretral

         CIL – É um tipo de sondagem vesical especial. O CIL tem indicação específica, população específica, material específico e técnica específica. O nome do procedimento já o descreve: intermitente e limpo. Este procedimento não precisa de técnica asséptica porque, por tratar-se de cateterização regular, a urina tende a ser colonizada. Isto é: a urina aprenderá a conviver, em harmonia, com alguns micro-organismos o que justifica a preocupação do Urologista Pediátrico em tratar a criança doente e não o resultado de urina positivo.

CIL

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         Em breve:

         # Como eu faço para respeitar os intervalos do CIL?

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2 - Sondagens vesical de Demora, de Alívio e Limpa

# Por que os profissionais da saúde usam termos diferentes, técnicas diferentes, materiais diferentes?  

         Em agosto de 2005, a maior e melhor revista científica de urologia, The Journal of Urology, publicou um artigo que conta sobre o uso de sondagem vesical desde o Império Bizantino, há quase 2 mil anos (Journal of Urology. 174(2):439-441, August 2005.).

         Naquela época a sondagem vesical era um grande avanço médico. A medicina evoluiu muito, mas... Apesar de, a cateterização vesical ser um procedimento corriqueiro nos dias atuais, os mitos e verdades sobre este procedimento ainda são muito conflitantes e a principal fonte deste conflito é a Infecção Urinária.

         Vilã ou mocinha?

         Para os profissionais não ligados à Urologia e/ou sem experiência com pacientes urológicos, a Infecção Urinária é a grande vilã. Estes profissionais, baseados em estudos sérios, defendem que a urina é e precisa ser estéril (livre de micro-organismos) independente da condição clínica apresentada pelo paciente.

         E... Nós, os profissionais que trabalham com pacientes com doenças urológicas, sabemos que, apesar dos excelentes protocolos elaborados pelos órgãos controladores de infecção baseados em evidência científica, vivemos em um mundo de exceções.

         Isto é: muitas de nossas crianças têm doenças urológicas que necessitam de procedimentos cirúrgicos que levam à exposição de parte do trato urinário sem prejuízo para o paciente. Um bom exemplo desta situação é a Vesicostomia, uma derivação urinária caracterizada pela comunicação direta do músculo da bexiga com a pele, deixando assim, a bexiga e a urina em contato direto com o meio externo. Vale lembrar que a principal indicação da Vesicostomia é a Infecção Urinária de repetição em crianças muito pequenas para serem submetidas a procedimento cirúrgico definitivo.

         Por isso, principalmente, ocorre esta diversidade toda de informações contraditórias entre os profissionais da saúde quando o assunto é sondagem ou cateterização vesical.

         Minha dica:

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         Em breve:

         # Qual a diferença entre Sonda Vesical de Demora (SVD), Sonda               

           Vesical de Alívio (SVA) e Cateterismo Intermitente Limpo (CIL)?

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1 - Sondagens vesical de Demora, de Alívio e Limpa

         Enfrentar o dilema de precisar de ajuda para esvaziar a bexiga não deve ser nada fácil para as crianças que precisam de algum tipo de cateterização vesical principalmente porque a multiplicidade de informações deve deixar os pais e familiares maluquinhos, rs..

        ‘Bora lá’ conhecer um pouquinho mais:

       # O que é sondagem vesical?

       # Qual a diferença entre sonda e cateter?

       Sondagem: introdução de um tubo no organismo, através de um canal natural ou não, com a finalidade realizar uma investigação diagnóstica ou introduzir ou remover algum tipo de líquido.

Sonda para Cistoscopia

       Cateterização: introdução de um cateter, também tubular, no organismo, através de um canal natural ou não, com a finalidade de introduzir ou remover algum tipo de líquido.

       Sondagem vesical ou cateterização vesical: introdução de uma sonda ou cateter até a bexiga, através da uretra ou de um conduto vesicocutâneo continente (Mitrofanoff, Monti ou Macedo’s Pouch), com a finalidade de infundir alguma substância ou realizar uma investigação diagnóstica ou, simplesmente e mais comum: esvaziar a bexiga. Isto é: alguns medicamentos precisam ser aplicados diretamente na bexiga com a utilização de um cateter, a bexiga precisa ser cateterizada para ser examinada, como no Estudo Urodinâmico com a utilização de um cateter de duplo lúmen e a bexiga pode precisar de uma cateterização para ser esvaziada.

         Portanto, a diferença entre sonda e cateter não implica em mudança no procedimento da cateterização porque os cuidados, ao cateterizar uma criança com uma sonda ou um cateter, devem ser os mesmos.

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       Em breve:

# Por que os profissionais da saúde usam termos diferentes, técnicas diferentes, materiais diferentes?  

# Qual a diferença entre Sonda Vesical de Demora (SVD), Sonda Vesical de Alívio (SVA) e Cateterismo        Intermitente Limpo (CIL)?

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Cateterismo Intermitente Limpo - Acompanhamento

VII. Avaliação do CIL

Toda criança que faz CIL deve ser monitorada. É comum os pais aprenderem o procedimento e não agendarem retornos com o educador seja ele um médico ou uma enfermeira.

Algumas situações podem ou precisam ser alteradas com o crescimento e desenvolvimento da criança que faz CIL ou de acordo com a evolução da sua bexiga.

Portanto...

Toda criança que faz CIL deve retornar ao serviço que executou o treinamento pelo menos uma vez por ano.

Como avaliar o CIL

A avaliação do procedimento deve levar em conta a técnica de execução do procedimento, o volume urinário por cateterização, o volume urinário por dia, o intervalo entre as cateterizações e a ocorrência de perdas urinárias entre os cateterismos. Para que o educador possa avaliar estes dados, ele deve capacitar o educando para preencher o diário urinário com precisão.

Estas avaliações devem ser periódicas para que ajustes possam ser feitos, no intuito de, garantir a eficácia do esvaziamento vesical e garantir que o objetivo a ser alcançado com o procedimento obtenha êxito. 

Não se pode esquecer que a pressão detrusora superior a 20 cm H₂O durante o enchimento e a presença de hiperatividade detrusora com altas pressões está associada à perda urinária nos intervalos dos cateterismos e à lesão renal.

O profissional que executa a capacitação do cuidador/criança e faz as avaliações do procedimento deve conhecer anatomia e fisiologia urinária, os efeitos deletérios da permanência de pressões elevadas intravesicais, o estudo urodinâmico e suas implicações clínicas e, principalmente, saber avaliar o diário urinário. 

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CIL através de estoma continente

V. Estoma continente: Mitrofanoff, Monti ou Macedo’s Pouch

Ampliação Vesical

Nos casos em que ocorra evolução desfavorável, mesmo fazendo CIL e tomando a Oxibutinina, reservam-se outras formas de abordagens terapêuticas:

Se a criança for pequena, a opção de escolha é a Vesicostomia - Derivação urinária incontinente mais comum entre as crianças e bem aceita pela família. Caracteriza-se pela exteriorização de um segmento da bexiga na parede supra púbica, o estoma. A urina é drenada diretamente na fralda e credita-se à facilidade no cuidar, a melhor aceitação da mesma. 

Vesicostomia

É a derivação mais utilizada para garantir a eliminação da urina nas situações de ITUs de repetição de difícil controle, especialmente nas bexigas neurogênicas. É mantida até que a criança apresente condições clínicas para a realização da operação adequada ou apresente condições para uma derivação continente cateterizável.

Atualmente a principal operação é a reconstrução do trato urinário inferior com a utilização de seguimentos intestinais e confecção de estoma continente para garantir um acesso adequado ao reservatório urinário e facilitar a cateterização.

O CIL foi fundamental para o desenvolvimento das reconstruções vesicais através da substituição e/ou ampliação da bexiga.

Mitrofanoff

MP 

A técnica de execução do CIL em um estoma continente não difere da técnica original a não ser pela facilidade ao acesso. 

O cateter ideal para cateterizar o estoma é o de calibre 12.

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Cateterismo Intermitente Limpo - Frequência

IV.  Frequência do CIL

Já está bem definido na literatura o valor do estudo urodinâmico no diagnóstico e no seguimento das crianças portadoras de disfunção vesico-esfincteriana. O conhecimento do tipo de disfunção vesical e esfincteriana e o conhecimento das pressões vesicais durante o enchimento e das pressões de perdas urinárias da criança com bexiga neurogênica é que vão nortear a indicação do CIL e a frequência ideal para a realização do mesmo. 

Mas...

Nem sempre os médicos que cuidam destas crianças conseguem realizar o Estudo Urodinâmico e, embasados na avaliação clínica, precisam indicar o CIL. Nestes casos, o diário urinário é o instrumento que, quando realizado com critérios bem estabelecidos, fornece dados significativos para a avaliação clínica do CIL e possível ajuste na frequência do procedimento.

Apesar dos vários estudos, realizados por vários autores, sobre a frequência com que o CIL deva ser realizado diariamente, ainda não se tem um número ideal para todos os pacientes. Sabe-se que ela varia de acordo com o tipo de disfunção vesical, com os níveis de pressão detrusora durante o enchimento e com os níveis da pressão de perda, isto é: o CIL deve ser realizado antes que a pressão detrusora alcance níveis capazes de prejudicar os rins durante o enchimento vesical.

Na falta do estudo urodinâmico, o CIL em crianças portadoras de bexiga neurogênica deve ser realizado de 4 a 5 vezes por dia, com intervalos regulares entre as cateterizações de 4 a 5 horas, respeitando o período noturno, de sono e repouso, que não deve ultrapassar de 8 horas.

O acompanhamento pode ser feito através do diário urinário até que se realize um estudo urodinâmico.

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CIL – Detalhes: 5 de 5 - Porque não usar luvas de látex

A Mielomeningocele e as luvas

Normalmente, as crianças não nascem com alergia ao látex, mas as crianças com Mielomeningocele tem maior probabilidade de desenvolver alergia ao látex.

Isto é um fato.

As manifestações clínicas variam de leves a graves e vai desde rinite, conjuntivite, dermatite de contato, até reações sistêmicas leves, moderadas ou graves, como a anafilaxia.

Alguns estudos científicos afirmam que a possibilidade de uma criança portadora de Mielomeningocele apresentar choque anafilático provocado pelo látex, durante uma cirurgia, é 500% maior.

Atualmente, os serviços especializados evitam o contato da criança portadora de Mielomeningocele com látex porque a prevalência de alergia ao látex nesses pacientes pode ser alta (varia de 1 a 49% e pode chegar a 73% em procedimentos cirúrgicos) e a sensibilização ao látex aumenta ao longo dos anos.

Além das luvas, o látex está presente em inúmeros objetos, alguns de manuseio médico, como garrotes para punção venosa e cateteres urinários de demora. Objetos de uso habitual, como chupetas, mamadeiras, brinquedos, balões, cosméticos e roupas, também podem conter látex em sua composição.

A única maneira de evitar essa sensibilização é suprimindo o contato com látex em todos os pacientes de alto risco, em que estão incluídos os portadores de Mielomeningocele.

O que fazer?                                         

Os serviços de saúde devem providenciar material sem látex para atender esta população.

Isto é um direito do paciente e um dever da instituição.

Quanto às luvas sem látex, atualmente o mercado dispõe de ótimas alternativas: as famosas luvas “látex free” de Polietileno, PVC (Vinil) ou de Polímeros de Nitrila. O custo, destas luvas, varia de acordo com o produto escolhido. As de Polietileno são as mais baratas e as de Polímero de Nitrila, as mais caras. Para procedimentos cirúrgicos, as luvas recomendadas são as de Polímero de Nitrila.

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