Bexiga Neurogênica – Tratamento

Bexiga Neurogênica é comum em crianças portadoras de Mielomeningocele.

         Isto é um fato.

Algumas crianças apresentarão sintomas relacionados à Bexiga Neurogênica ao nascer e, outras, no decorrer de seu desenvolvimento.

         Mas...

É primordial que os pais destas crianças monitorem o desenvolvimento vesical de seus filhos portadores de Mielo, porque o funcionamento da Bexiga Neurogênica altera com o crescimento da criança: pode melhorar ou piorar e, sua piora, normalmente, comprometer os rins.

         Passos do Tratamento da Bexiga Neurogênica:

•       Consultar um Urologista Pediátrico.
•       Monitorar o desenvolvimento da bexiga com Ultrassonografia e Estudo Urodinâmico.
•       Entender como é o funcionamento da Bexiga Neurogênica.
•       Realizar o CIL, se necessário.
•       Ministrar os medicamentos conforme prescrição, se necessário.
•       Realizar operações reconstrutoras e/ou geradoras de estoma, se necessário.

Consultar um Urologista Pediátrico

Toda criança que nasce com Bexiga Neurogênica deve consultar um Urologista Pediátrico porque o melhor tratamento é a prevenção. Muitos são as especialidades médicas que cuidam de crianças com alterações no trato urinário, mas o único especialista em bexiga é o UROLOGISTA e se é de uma criança, o Urologista Pediátrico.

Cuidar da bexiga evitará complicações renais, o que, realmente, é grave.

         Monitorar o desenvolvimento da bexiga com:

        Ultrassonografia de Vias Urinárias – deve ser realizada de 6 em 6 meses. Este exame dá ao médico oportunidade para avaliar todo o trato urinário, em especial, as paredes vesicais e alterações na forma dos rins.

         Estudo Urodinâmico – deve ser realizado uma vez por ano. É o exame mais completo e o único capaz de avaliar o funcionamento vesical. Este exame simula o enchimento vesical e avalia, com precisão, o comportamento da bexiga durante o seu enchimento.

Conhecer o comportamento da Bexiga Neurogênica é fundamental para prevenir deterioração do trato urinário superior e definir o tratamento ideal.  

         Entender como é o funcionamento da Bexiga Neurogênica

A base de qualquer tratamento para a Bexiga Neurogênica é o conhecimento. Pais que entendem como funciona a bexiga de seus filhos sabem o que fazer e como cuidar para que os mesmos não apresentem complicações no futuro.

É o funcionamento da Bexiga Neurogênica, constatada pelo Estudo Urodinâmico, que vai ditar o que é necessário para tratá-la: acompanhamento clínico, CIl, CIL e Oxibutinina ou cirurgia reconstrutiva.

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         Próximo tema:

         # Cirurgias reconstrutivas em Bexiga Neurogênica

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Bexiga Neurogênica – Quando o CIL é necessário

                         

         A maioria das crianças que tem Bexiga Neurogênica precisa fazer o CIL, mas uma pequena parcela desta população não tem no CIL a solução para o seu problema.

         Para entender esta situação é necessário conhecer um pouquinho sobre o funcionamento de uma Bexiga Neurogênica, partindo sempre de uma condição especial – a bexiga neurogênica de uma criança não é igual à bexiga neurogênica de outra criança.

         Várias situações fazem com que cada criança tenha a sua própria bexiga neurogênica:

        Bexiga Neurogênica Hiperativa com esfíncter preservado

         A mais encontrada. Está presente em grande parte de crianças com Mielomeningocele. Este tipo de bexiga é caracterizado pela presença de altas pressões intravesicais que favorecem o refluxo vesico-ureteral e a infecção urinária. Estas crianças perdem parte da urina quando a pressão intravesical é mais forte que a pressão esfincteriana, portanto estas bexigas costumam ter urina residual.

        Desvantagens:

• Causam lesão renal
• Favorecem a infecção urinária
• Precisam do CIL
• O CIL não garante que a criança fique seca
• Precisam de medicamento anticolinérgico (Oxibutinina/Retemic)
• Podem precisar de uma ampliação vesical para preservar os rins

        Vantagens:

• Se precisar de uma ampliação vesical não será necessário operar o esfíncter urinário (indicação clínica)

        Bexiga Neurogênica Hiperativa com esfíncter parcialmente

        frouxo

         Menos comum que a anterior. Está presente em parte de crianças com Mielomeningocele. Este tipo de bexiga é caracterizado pela presença de contrações vesicais e urina residual que favorecem a infecção urinária. Estas crianças perdem parte da urina quando a pressão intravesical é mais forte que a pressão esfincteriana, mas como a resistência esfincteriana é baixa, elas mantêm urina residual sem prejudicar os rins.

        Desvantagens:

• Favorecem a infecção urinária
• Precisam do CIL
• O CIL não garante que a criança fique seca
• Precisam de medicamento anticolinérgico (Oxibutinina/Retemic)
• Podem precisar de uma ampliação vesical e operação do esfíncter

        Vantagens:

• Não causam refluxo vesico-ureteral

Bexiga Neurogênica Hipoativa com esfíncter preservado

         Tem como característica o aumento da bexiga, a ausência de contrações vesicais e a perda de parte da urina por transbordamento. Como não existe contração vesical, esta bexiga perde uma parte da urina e mantêm alto volume residual.

        Desvantagens:

• Causam lesão renal
• Favorecem a infecção urinária
• Precisam do CIL

        Vantagens:

• A criança fica seca com o CIL
• Não precisam de anticolinérgico (Oxibutinina/Retemic)
• Não precisam ser ampliadas, mas podem fazer uma operação geradora de estoma continente para facilitar o CIL (indicação social)

        Bexiga Neurogênica com esfíncter incompetente (Frouxo)

         Estas bexigas são muito pequenas porque a urina que vem dos rins não permanece em seu interior desfavorecendo o seu desenvolvimento.

        Desvantagens:

• A criança está sempre molhada
• Favorecem a dermatite amoniacal (assadura)
• Precisam de ampliação vesical e operação do esfíncter (indicação social)

        Vantagens:

• Não lesam os rins
• Não precisam de CIL
• Não precisam de anticolinérgico (Oxibutinina/Retemic)

        ... Recadinho

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Nota: Texto com finalidade de facilitar a compreensão das famílias das crianças com Bexiga Neurogênica.
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Intervalo entre os cateterismos: como respeitá-lo?

       – E agora... O que vou fazer?

       – Como vou conseguir cumprir a meta de 5 CIL por dia se

          meu filho precisa ir à escola, à natação, à fisioterapia?  

         Simples. Vamos adaptar os CIL às atividades de cada criança.

         Como?

        Fazendo com eles a mesma coisa que as mamães fazem com os filhos que não tem problemas na bexiga, ou seja: ajudá-los a urinar antes de cada atividade. Sabendo que o intervalo entre os CIL deve ser de 4 horas durante o dia e de 8 horas no período noturno e, considerando que, pode adiantar ou atrasar até 1 hora para realizar o procedimento que rotineiramente seria executado às 07, 11, 15, 19 e 23h, vamos às adaptações.

         Exemplo de rotina de uma criança em programa de CIL:

            07:15h – saída para a escola

            12:00h – chegada em casa

            14:30h – saída para a fisioterapia

            16:00h – saída da fisioterapia

            16:00h – saída para a natação

            17:00h – término da natação

            17:40h – chegada em casa

          Horários dos CIL adaptados:

          07:00h – Fazer o CIL antes de ir à escola

          11:00h – Se a escola não tiver um profissional para a execução do CIL,        
                       pode esperar ela chegar em casa para realizar o procedimento   
                       (intervalo de 5h – 1h de atraso). 

         15:00h – Fazer o CIL antes da fisioterapia, antes de sair de casa ou
                      assim que chegar à clínica, se lá tiver espaço (intervalo de 3h
                      e 1h adiantada).

         19:00h – Fazer o CIL

         23:00h – Fazer o CIL

         A rotina da criança que precisa do CIL para esvaziar a bexiga não deve e não precisa ser diferente da criança que urina naturalmente orientada pela mãe antes de sair para qualquer atividade e, se necessário, ao chegar em casa.

        Outro exemplo: o CIL foi realizado as 15h e mamãe e filhinha irão ao shopping às 17h, com o cartão de crédito do papai, e só retornarão para casa às 21h. O CIL pode ser realizado no shopping, mas a mamãe não quer atrapalhar o programa. O que fazer?

         Faça o CIL antes de sair de casa e assim que retornar.

         Pode fazer com intervalo de 2h? Pode. O que não pode é deixar de fazer o CIL das 23h porque fez às 21h obrigando a bexiga a ficar sem esvaziar até o dia seguinte. Pode fazer 6 CIL por dia? Pode. O importante é garantir o esvaziamento vesical com conforto e segurança para a criança.

        Dica para as Mamães e Papais que fazem CIL

         Não se tornem escravos do CIL. Usem o CIL de acordo com a necessidade da criança preservando, sempre, a liberdade de ir e vir de todos os envolvidos.

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         Em breve:

          Por que algumas crianças com bexiga neurogênica precisam fazer CIL e    

          outras não?

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3 – Sondagens vesical de Demora, de Alívio e Limpa

         

         # Qual a diferença entre Sonda Vesical de Demora, Sonda Vesical   
          de Alívio e Cateterismo Intermitente Limpo?

         Nenhuma e muitas.

         O objetivo dos tipos de sondagem vesical é o mesmo: esvaziar a bexiga. No entanto, ‘esvaziar a bexiga’ é o principal ponto em comum entre estes 3 tipos de cateterização.

         A indicação do procedimento e o tipo de material utilizado são diferentes, mas o que mais incomoda a família da criança que precisa ser cateterizada é a técnica para a realização das sondagens.

         A maioria das famílias quando busca capacitação para realizar o CIL já vivenciou, em algum momento, experiências com Sonda Vesical de Demora e com Cateterismo Vesical de Alívio e costuma trazer na bagagem o pior destas experiências.

         Algumas considerações:

• O trato urinário é estéril – livre de micro-organismos.
• Se o trato urinário é estéril, a técnica para introduzir um cateter no trato urinário deve ser asséptica.
• Ao ser submetido à cateterizações regulares, a urina será colonizada.
• CIL é um tipo de cateterização regular.

  Portanto...

         Sondagem Vesical de Demora – É o tipo de sondagem vesical mais utilizado. Neste caso a sonda permanece no trato urinário e é conectada a uma bolsa coletora para coletar a urina do paciente. A SVD tem indicação bastante restrita, deve ser evitada sempre que possível e deve ser removida assim que puder. Este procedimento precisa de técnica asséptica porque a técnica asséptica permite a criação de ambientes esterilizados, com a finalidade de evitar o risco de infecções.

Sonda com coletor fechado

         Sondagem Vesical de Alívio – É um tipo de sondagem vesical com indicações mais restritas ainda. Consiste de uma cateterização vesical com cateter siliconado (Sonda Uretral) para esvaziar a bexiga, injetar medicamento ou colher urina estéril para exame. Procedimento que deve ser realizado com técnica asséptica e em situações especiais.

Cateter uretral

         CIL – É um tipo de sondagem vesical especial. O CIL tem indicação específica, população específica, material específico e técnica específica. O nome do procedimento já o descreve: intermitente e limpo. Este procedimento não precisa de técnica asséptica porque, por tratar-se de cateterização regular, a urina tende a ser colonizada. Isto é: a urina aprenderá a conviver, em harmonia, com alguns micro-organismos o que justifica a preocupação do Urologista Pediátrico em tratar a criança doente e não o resultado de urina positivo.

CIL

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         Em breve:

         # Como eu faço para respeitar os intervalos do CIL?

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2 - Sondagens vesical de Demora, de Alívio e Limpa

# Por que os profissionais da saúde usam termos diferentes, técnicas diferentes, materiais diferentes?  

         Em agosto de 2005, a maior e melhor revista científica de urologia, The Journal of Urology, publicou um artigo que conta sobre o uso de sondagem vesical desde o Império Bizantino, há quase 2 mil anos (Journal of Urology. 174(2):439-441, August 2005.).

         Naquela época a sondagem vesical era um grande avanço médico. A medicina evoluiu muito, mas... Apesar de, a cateterização vesical ser um procedimento corriqueiro nos dias atuais, os mitos e verdades sobre este procedimento ainda são muito conflitantes e a principal fonte deste conflito é a Infecção Urinária.

         Vilã ou mocinha?

         Para os profissionais não ligados à Urologia e/ou sem experiência com pacientes urológicos, a Infecção Urinária é a grande vilã. Estes profissionais, baseados em estudos sérios, defendem que a urina é e precisa ser estéril (livre de micro-organismos) independente da condição clínica apresentada pelo paciente.

         E... Nós, os profissionais que trabalham com pacientes com doenças urológicas, sabemos que, apesar dos excelentes protocolos elaborados pelos órgãos controladores de infecção baseados em evidência científica, vivemos em um mundo de exceções.

         Isto é: muitas de nossas crianças têm doenças urológicas que necessitam de procedimentos cirúrgicos que levam à exposição de parte do trato urinário sem prejuízo para o paciente. Um bom exemplo desta situação é a Vesicostomia, uma derivação urinária caracterizada pela comunicação direta do músculo da bexiga com a pele, deixando assim, a bexiga e a urina em contato direto com o meio externo. Vale lembrar que a principal indicação da Vesicostomia é a Infecção Urinária de repetição em crianças muito pequenas para serem submetidas a procedimento cirúrgico definitivo.

         Por isso, principalmente, ocorre esta diversidade toda de informações contraditórias entre os profissionais da saúde quando o assunto é sondagem ou cateterização vesical.

         Minha dica:

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         Em breve:

         # Qual a diferença entre Sonda Vesical de Demora (SVD), Sonda               

           Vesical de Alívio (SVA) e Cateterismo Intermitente Limpo (CIL)?

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1 - Sondagens vesical de Demora, de Alívio e Limpa

         Enfrentar o dilema de precisar de ajuda para esvaziar a bexiga não deve ser nada fácil para as crianças que precisam de algum tipo de cateterização vesical principalmente porque a multiplicidade de informações deve deixar os pais e familiares maluquinhos, rs..

        ‘Bora lá’ conhecer um pouquinho mais:

       # O que é sondagem vesical?

       # Qual a diferença entre sonda e cateter?

       Sondagem: introdução de um tubo no organismo, através de um canal natural ou não, com a finalidade realizar uma investigação diagnóstica ou introduzir ou remover algum tipo de líquido.

Sonda para Cistoscopia

       Cateterização: introdução de um cateter, também tubular, no organismo, através de um canal natural ou não, com a finalidade de introduzir ou remover algum tipo de líquido.

       Sondagem vesical ou cateterização vesical: introdução de uma sonda ou cateter até a bexiga, através da uretra ou de um conduto vesicocutâneo continente (Mitrofanoff, Monti ou Macedo’s Pouch), com a finalidade de infundir alguma substância ou realizar uma investigação diagnóstica ou, simplesmente e mais comum: esvaziar a bexiga. Isto é: alguns medicamentos precisam ser aplicados diretamente na bexiga com a utilização de um cateter, a bexiga precisa ser cateterizada para ser examinada, como no Estudo Urodinâmico com a utilização de um cateter de duplo lúmen e a bexiga pode precisar de uma cateterização para ser esvaziada.

         Portanto, a diferença entre sonda e cateter não implica em mudança no procedimento da cateterização porque os cuidados, ao cateterizar uma criança com uma sonda ou um cateter, devem ser os mesmos.

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       Em breve:

# Por que os profissionais da saúde usam termos diferentes, técnicas diferentes, materiais diferentes?  

# Qual a diferença entre Sonda Vesical de Demora (SVD), Sonda Vesical de Alívio (SVA) e Cateterismo        Intermitente Limpo (CIL)?

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Cateterismo Intermitente Limpo - Acompanhamento

VII. Avaliação do CIL

Toda criança que faz CIL deve ser monitorada. É comum os pais aprenderem o procedimento e não agendarem retornos com o educador seja ele um médico ou uma enfermeira.

Algumas situações podem ou precisam ser alteradas com o crescimento e desenvolvimento da criança que faz CIL ou de acordo com a evolução da sua bexiga.

Portanto...

Toda criança que faz CIL deve retornar ao serviço que executou o treinamento pelo menos uma vez por ano.

Como avaliar o CIL

A avaliação do procedimento deve levar em conta a técnica de execução do procedimento, o volume urinário por cateterização, o volume urinário por dia, o intervalo entre as cateterizações e a ocorrência de perdas urinárias entre os cateterismos. Para que o educador possa avaliar estes dados, ele deve capacitar o educando para preencher o diário urinário com precisão.

Estas avaliações devem ser periódicas para que ajustes possam ser feitos, no intuito de, garantir a eficácia do esvaziamento vesical e garantir que o objetivo a ser alcançado com o procedimento obtenha êxito. 

Não se pode esquecer que a pressão detrusora superior a 20 cm H₂O durante o enchimento e a presença de hiperatividade detrusora com altas pressões está associada à perda urinária nos intervalos dos cateterismos e à lesão renal.

O profissional que executa a capacitação do cuidador/criança e faz as avaliações do procedimento deve conhecer anatomia e fisiologia urinária, os efeitos deletérios da permanência de pressões elevadas intravesicais, o estudo urodinâmico e suas implicações clínicas e, principalmente, saber avaliar o diário urinário. 

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